作家｜贾拥民

平衡连络所学术参谋人

浙江大学跨学科中心特约连络员

日前，国度医保局会同财政部、国度税务总局印发《对于作念好 2024 年城乡住户基本医疗保障联系职责的奉告》，明确 2024 年城乡住户基本医疗保障财政赞助和个东谈主缴费圭表分辨较上年加多 30 元和 20 元，即每东谈主每年分辨不低于 670 元和 400 元。

诚然这是自 2016 年以来个东谈主缴费新增圭表初次低于财政赞助新增圭表，然则与 20 年前农村住户参加医保每年仅需交纳 10 元比拟，涨幅果决高达 40 倍。

在此布景下，北大西宾李玲的一个视频引起了无为温雅。

李玲在视频中提议开征健康税。她觉得，这么作念愈加合理愈加科学，大要惠及更多的东谈主，尤其是因为有才能的东谈主应该匡助莫得才能的弱者。

李玲所说的"健康税"，指的主淌若住户医保个东谈主缴费模式应更正为按个东谈主收入水平来交纳用度，而且在此基础上由自觉交纳改为强制交纳。

李玲称，当今中国大致十亿东谈主交纳住户医保，在财政赞助和个东谈主缴费方面实行的是都备平均目标。平均目标不等同于平允，比拟于高收入东谈主群，这么的缴费神色对低收入东谈主群而言是不屈允的。而医疗保障的主要计算之一就是要平允。她说，将来不管城镇、农村住户照旧员工、非员工，不错都备按个东谈主收入来征收一定比例的健康税或健康费，这么才是一个平允的轨制，才能信得过减弱所谓的医保待遇城乡差距。

这番表态赢得了许多掌声。

那么，开征健康税，确切对中低收入东谈主群有意吗？确切大要带来医疗保障上的平允吗？

以平允口头，反而加多了中等收入群体包袱

尽人皆知，中国现时的基本医疗保障体系大体上分为两大板块：员工医保与住户医保。前者覆盖城镇企处事单元员工及退休东谈主员，此后者则主要面向城乡住户，其中占多半的是农村住户。住户医保参保东谈主数远远当先员工医保参保东谈主数。

根据国度医保局发布的《2023 年宇宙医疗保障处事发展统计公报》，为止 2023 年底，宇宙基本医疗保障参保 133389 万东谈主，其中员工医保参保 37095 万东谈主，住户医保参保东谈主数为 96294 万东谈主。

值得细巧的是，住户参保东谈主数与前一年比拟减少了 2055 万，而且这种下跌趋势仍是握续了许多年了。

李玲称，这是住户医保咫尺收受的都备平均目标的"个东谈主交纳 + 财政赞助"的不屈允的筹资神色所致。因为不同区域的住户经济收入水平存在较大差距，对于经济条目不那么好的家庭，一年两三千元的住户医保缴费是一笔很大的支拨，这会缩小他们的缴费积极性。

然则，李玲我方在这里偶合堕入了"平均目标"罗网，她莫得接洽到任何一个家庭都是有结构的。住户医保参保东谈主数的下跌，很猛进度上是逆向选拔的一个结束。

青少年和老年东谈主更容易碰到伤病困扰，医疗用度支拨相对较高，部分家庭出于经济接洽，可能会决定只给莫得收入的小孩和老东谈主购买医保，而有一定收入的年青东谈主却会选拔不参保。

为了便于讲解，假定有这么一个比较典型的收入不高的农村家庭，共有 6 口东谈主：佳耦二东谈主、他们的父母二东谈主，再加上他们的子女二东谈主。按照现时的住户医保缴费圭表，6 东谈主每年的参保用度为 2400 元傍边。

如果按照李玲的提议，对有收入的父母开征健康税，同期莫得收入的孩子和老东谈主都无谓缴费，又会奈何样？

根据国度统计局的联悉数字，2023 年，农村住户东谈主均可诈欺收入为 21691 元。由于平均数会遮掩许多问题，咱们来看农村住户可诈欺收入中位数，2023 年这个数字为 18748 元，按此臆测打算，这个有 6 名成员的农村家庭的收入大致为 11 万元。由于前边假定这个家庭"收入不高"，不妨再打个 5 折，即假定该家庭年收入为 5.5 万元。

这么一来，这个家庭需要交纳的健康税是几许呢？李玲的提议，"把住户医保、员工医保买通"，以健康税形态调处收缴。现时员工医保个东谈主和单元的缴费比例分辨为个东谈主工资的 2％和 10％，城镇天真职业东谈主员的医保缴费比例一般为 8％至 11％。

很容易臆测打算，这个家庭需要交纳的健康税应该在每年 6000 元傍边，一般来说确定不会少于 5000 元。

由此可见，开征健康税会使这个家庭的医保包袱比现时水平加剧一倍以上。这个例子的假定也许不尽合理，臆测打算经由也可能有不少缝隙，然则至少不错提供一些启示。

李玲在视频中还说，当今即即是 80 岁以上的无收入老东谈主，也必须缴费才能享受医保待遇，这太不屈允了！然则这个问题在咫尺的轨制框架下仍是基本得到惩办了，因为各个场所政府都出台了对贫困群众参加住户医保个东谈主缴费部分赐与分类资助的计谋，举例，以山东省而言，2023 年，医疗拯救共资助了 188.8 万名贫困群众参加住户医保。

其实，稍加分析可知，健康税剑锋所指，在很猛进度上是两亿多"天真职业东谈主员"。

讲求的员工，当今仍是按工资比例交了（个东谈主加单元 10% 傍边），基本上不受影响，也无法筹集更多资金。而天真职业东谈主员，蓝本不错参加城乡医保，一个东谈主每年只需交几百元就不错了，但如果交"健康税"，那么按收入一定比例，每个月至少要交几百元（因为莫得单元给他交）。

在咫尺的经济场所下，对这个群体磨刀霍霍，于心何忍？

讲大酷爱容易，计谋制定不可念念自然

李玲称，医保轨制的计算之一就是平允。而平允不应该是平均目标，而是有才能的东谈主群匡助收入水平低的东谈主群、健康的东谈主群匡助生病的东谈主群，年青的东谈主群匡助老年的东谈主群。收受根据个东谈主收入情况来缴费的模式，就跟征收税收雷同，实当今收入方面相对平允，支拨方面每东谈主得到的医保报销比例雷同，这才是信得过的均等化。

近似这么的大酷爱，听上去似乎很能劝服东谈主。

然则，在现时的社会条目下，开征健康税确切能减弱城乡医保待遇差距、促进平允吗？

这里触及医保的逆向补贴问题。从根蒂上说，医保在很猛进度上仍然是一种结合、共济的轨制安排。大部分东谈主交纳的医保其实是一时半会用不着的，然则不错通过这种门路去匡助少量数患环节疾病的东谈主。这种结合式保障自然很难幸免逆向选拔和逆向补贴。逆向选拔很容易证据，即健康的东谈主倾向于不投保，多病的东谈主更惬心投保。

逆向补贴是指收入较低的东谈主、取得医疗服务较少的东谈主，为收入较高、取得医疗服务较多的东谈主提供补贴。不妨举一个粗拙的例子，假定一个穷东谈主和一个富东谈主得了磨灭种很严重的病，要一百万才能治好，报销比例为 80%，那么这个穷东谈主因为承担不起需要私费的那二十万，可能决定不去治病。这么大要享受医保报销克己的就惟有阿谁富东谈主了，而阿谁富东谈主报销平直的钱当中，有一部分恰是这个穷东谈主交的。

逆向补贴还会发生在地区之间。当规矩医保统筹区里面的统统场所都实施调处的报销比例时，医疗资源丰富的地区大要得到的执行报销额和执行待遇水平、可能远远高于医疗资源匮乏的地区，而且医疗资源匮乏的地区同期亦然医保基金收入较低的地区，从而出现医保基金收入低、医疗资源少的地区为医保基金收入高、医疗资源丰富的地区提供逆向补贴的情况。

从逆向补贴这个角度来看健康税，就会发现它可能很难完毕减少城乡医保差距、促进平允的喜悦。

上头的分析执行上仍是标明，开征健康税的骨子，在高出大的进度上所以强制的神色，让两亿多"天真职业东谈主员"多交纳一些医保用度，从而一方面加多医保基金收入，另一方面匡助场所政府卸下为医保提供补贴的（至少一部分）财政包袱。

更进击的是，给定现时城乡住户收入差距、地区医疗资源散布不平衡的现实条目，在边缘上看，开征健康税很可能会导致这么一个效果：让两亿多"天真职业东谈主员"出钱，进步城市收入较高的群体的医保待遇，而农村的老年东谈主等劣势群体的医保待遇在相对真理上反而可能会下跌，从而酿成更大的不屈允。

这里的机制不难证据：农村的老东谈主，由于莫得什么收入、所在地区医疗资源不及，再加上看病未便（如阶梯远处、"去城里连标的都转不外来"等），接受医疗服务的契机比城里东谈主（尤其是退休或离休的城里东谈主）要少得多，因此他们执行大要享受到的医保待遇，相对来说也就比城里东谈主少得多。

事实上这也就意味着，在一定进度上，从农村到城里"天真职业"的年青东谈主所要交纳的健康税，将会更多地用在城市东谈主身上，而不是我方大哥的父母身上。用上头举的阿谁假念念的家庭来说，就是佳耦二东谈主多交的那些医保用度，相对来说将更多地用于进步城里东谈主（尤其是退休或离休的城里东谈主）的医保待遇，而不是用于进步我方的父子母女的医保待遇。这似乎很难说促进了平允。

对此，诚然一时无法从现存的统计数据中找到径直的根据，然则迤逦的根据照旧不难找到的。

《2023 年宇宙医疗保障处事发展统计公报》清晰，2023 年员工参保东谈主员待遇享受东谈主次达 25.3 亿东谈主次，住户医保参保东谈主员享受待遇 26.1 亿东谈主次。

另外，入院率和入院用度的对比也提供了迤逦根据。2023 年，员工医保参保东谈主员入院率 21.86％，其中在任员工入院率为 11.93％，退休东谈主员入院率为 49.02％。次均入院用度为 12175 元，次均入院床日 9.8 天。比拟之下，住户医保参保东谈主员入院率为 20.7％，次均入院用度 7674 元，次均入院床日 8.8 天。

细巧到住户医保参保东谈主数险些是员工医保的 3 倍，同期住户医保参保东谈主员中农村住户占到了多半，上头这些数字无疑不错讲解不少问题。

而且，这种骨子不屈允还可能因为医保控费而进一步恶化。举例，医保控费的一个进击方面是药品、药械的围聚采购，而围聚采购的一个效果是许多高效药物不再干涉医保或者只在部分大城市的大病院不错取得，那么农村住户将可能会面对愈加不屈允的处境。

临了趁便再提两点。

最先，将自觉交纳的医保用度改为强制性的税收，必须慎之又慎，因为这意味着个东谈主选拔权的极大压缩，而个东谈主选拔权的减弱，不可能莫得其他效果。

其次，"健康税"这个提法自己，也可能是不太允洽的。因为在经济表面和大家计谋领域，健康税这个术语向来有其明确的含义，指的是适用于香烟、乙醇和含糖饮料等有可能危害健康的居品的耗尽税。

在计算要不要通过税收门路来筹集医保基金时，径直用"医保税"可能都要比用"健康税"符合得多。然则，也许健康税更能勾引眼球吧。

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